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金额达到了还是不能报销?带你了解医保报销
发布时间:2023-12-26     点击率:1135

朋友小林前几天去医院看病,因为今年看病支出比较大,小林计算着自己的花销已经到达了报销起付线。没想到在付费时发现,还是不能报销,一查账户消费总金额的确已经达到了起付线,可是起付总金额还差好几百。这是怎么回事?

 

小林感叹:一直以来对医保卡的使用有一个大概的了解,真到需要报销的时候,还是得把更详细的规则了解清楚啊!


今天我们就来说一下医保报销。


介绍几个常见的“术语”


什么是医保起付线



医保起付线指的是参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度,只有超过起付线的部分才能按照当地的医院等级等因素进行报销。

 

各地医保报销的起付标准不同,门诊和住院的起付标准也不同,在职和退休人员享受的报销比例也不同。不同地区和医院的标准我们下文再详细说。

 

需要注意的是,参保人只有一个年度内的就诊金额累计达到了相应的标准才能享受报销,第二年就又要重新开始累积了



什么是医保封顶线



封顶线就是最高支付限额,指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险基金不再支付。

 

医保封顶线和起付线一样,不同的地区和人员标准是不一样的。


什么是医保统筹支付



单据中有时候会出现“医保统筹”,指的是用医保统筹帐户里的钱,来支付参保人相关医疗费用,参保人员无需另外支付的部分。简单来说,就是超过起付线报销的部分


什么是自付费用



指的是医保范围内,需要由患者负担的医疗费金额。

 

我们医保账户里的余额可以直接进行支付,如果余额不够需要用现金支付。

 

而自付费用又分为自付一和自付二

 

  • 自付一指的是在医保目录内的,报销比例之外的部分。包括医保起付线以下的部分,封顶线以上部分,以及共负段内超出报销比例、需要个人承担的部分。


  • 自付二指的是医保报销比例以外的部分。比方说有些药品虽然在医保范围内,但不能100%报销,有一定的自付比例。


什么是自费费用



自付和自费只差一个字,但意思却完全不一样。无论是医保统筹支付还是自付支付,支付的对象都是在医保范围内的项目。

 

个人自费费用指的就是医保范围以外的项目或药品。


什么是费用总金额



费用总金额就是本年度发生的所有的医疗费用支出,既包括自付金额也包括自费金额。

 

所以回到开头,为什么小林的看病支出已经达到了起付线却仍然不能报销,是因为他的自付费用还未达到起付线。


如果想要报销有什么流程


其实非常简单,在定点医院就医的时出示医保卡证明参保身份和挂号,直接就可以进行报销,结账的时候只用支付需要支付的那一部分就可以,医院收费的时候直接就免掉了需要报销的那部分。

不过如果你没有携带医保卡,那可能需要先自行垫付,之后再进行报销申请。但是报销需要的出院记录、疾病诊断书、病案单、发票等各项单据要齐全。


如果出现报销失败的情况,可能有以下几种原因:


1.在非定点医院就医。


经常有网友问:我必须在自选的定点医院就医才能报销吗?


其实这个认知是有偏差的。

 

有两类医院可以直接报销。


  • 第一种:个人选择的定点医院。


  • 第二种:非个人选择,但在医保报销范围内的定点医疗机构。


很多人都知道医保必须得在定点医院就医才能报销,但是对这个“定点”的认知并不清晰,并不是只有自选的定点医院才能报销

 

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中规定:定点医疗机构应当严格执行医保协议,合理诊疗、合理收费,严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录,优先配备使用医保目录药品,控制患者自费比例,提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

 

如果在这两类之外的非定点医疗机构,就可能出现必须自费的情况。


2.购买的药品不在医保目录内

 

医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,也就是我们常说的“三大目录”。“三大目录”之外的费用无法报销。

 

3.医保账户可能出现了断缴

 

如果出现断缴,自中断缴费的次月起暂停医疗保险待遇。



不同的医保报销标准


报销比例和起付线受到两大因素影响:一是参保人身份,二是医疗机构的级别。

 

医保按照参保人身份,可以分为城镇职工、城乡居民、在职人员、退休人员。

 

一般来说,职工的报销比例比居民的高,居民一档的报销比例比居民二档的高,退休人员的报销比例比在职职工的高。

 

级别越低的医院,报销比例越高,起付线越低。

拿北京举个例子:



  • 北京在职职工医院门(急)诊报销比例是70%,起付线1800元,2万元以下医院报销70%,社区卫生机构报销90%,2万元以上报销比例为60%。上不封顶。


  • 如果是退休职工,起付线不变,70岁以下的老人,2万元以上可报销80%;2万元以下医院报销比例可达到85%,70岁以上就可以报90%,除此之外,社区卫生机构2万元以下报销比例均为90%。上不封顶。


  • 城乡居民医疗保险参保人员按照医院等级,二三级医院门诊报销起付线是550元,报销比例为50%,封顶线为4500元。一级及以下起付线是100元,报销比例55%,封顶线4500元。住院封顶线为25万元。

如果看病想要报销,除了医保,还有两个渠道:

 

一是大病医疗保险。大病医疗保险比起医保起付标准更高,比方说北京是30404元,比起医保的1800起付线,要高很多。特困供养人员、最低生活保障对象以及生活困难补助人员、城乡低收入家庭救助人员等困难人群大病医疗的起付标准降低50%。

 

大病医保属于基本医保的一个补充,其中在职职工的大病保险费由单位缴纳,退休人员的大病保险费由个人账户支付。

 

二是补充医疗保险。在职职工按申报缴费工资基数的0.4%缴纳补充医疗保险费,单位职工由所在单位缴纳,灵活就业人员由个人缴纳。政策范围内的住院医疗费及三类门诊特殊疾病的门诊医疗费,基本医疗保险报销后的个人承担部分纳入补充医疗保险报销,实施分段报销,累加计算,全年累计可报销35万元

 

不过并不是每个单位都给缴纳这两类保险,需要看所在单位的缴纳情况才能确定是否可以报销。



温馨提示


在需要看病住院时,医保会大大减轻我们的负担,但前提是要对医保的使用了解清楚。医保一般报销都是医院等级越高,报销比例越低。所以如果是头疼脑热的小病,建议大家直接去社区医院,报销比例更高,没有必要跑大医院排队。

 

报销时先走医保,再走商业保险,小病医保就够用了,如果担心大病风险,可以提前购买一份商业保险作为补充。